[별지 제4양식 : 고지확인서 겸 청구서]
재 판 부	제 형사부(단독)								재판장	허	부
국선변호인 선정					청구서
사건번호			죄명
피 고 인 (피의자)	성 명					직업
	주민등록번호
□구 속 □불구속	주 거
국선변호인 선정에 대한 고지를 틀림없이 받았음을 확인합니다. 국선변호인 선정에 관한 의견은 다음과 같습니다. (해당란에 □ 표시)
□ 국선변호인 선정을 청구합니다.				□ 빈곤(생활보호대상자 등)
				□ 기타 사유 [현재의 가정형편상 개인적으로 사선변호인을 선임 하기 어려움]
				(※ 기타 참고할 만한 사항이 있으면 기재하십시오.)
□ 국선변호인 선정을 청구하지 않습니다.				□ 사선변호인을 선임하였거나 선임할 예정임
				□ 국선변호는 원하지 아니함
19 . . . 피고인(피의자) (인)(또는 서명) ○ ○법원 귀중
첨부서류 (소명자료)		□ 없음 □ 있음 :
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